Prorec SK

Spomínali sme, že počitač akosi odcudzuje lekára a pacienta a strata kontaktu nemôže uspokojiť žiadneho vnímavého človeka. Je však na vine počítač? Nie my sme si pomýlili funkcie? Môže počitač rozhodovať? Má zodpovednosť?
Ľudský mozog, ktorý sa vyvíjal milióny rokov, pracuje zatiaľ ani nie na 10 % svojich možností – pracuje ako najlacnejší počítač. Chceme ho nahradiť? Čo by sa stalo s človekom ak by sa ho podarilo nahradiť v rýchlosti, pamäťovej kapacite a aj v cite, rozhodovaní a zodpovednosti? Stal by sa zbytočným. Mozog by mu tak zlenivel a zakrpatel, že už by to nebol človek. A to iste nie je cieľ. Takýmito úvahami sa zaoberá každý laik. O to však nejde. Našťastie Americká kybernetická spoločnosť už v r. 1983 vo svojej deklarácii upozornila vyhlásením (prekvapuje, že to neurobili sociológovia a filozofi skôr), že: objektivita je ilúziou subjektu, že pozorovanie môže byť uskutočnené bez neho. Doslova: Objectivity is illusion of subject that observation could be done without him. Apotheosis of objectivity is killing of responsibilitiy offered on the altar of popularity. Je to hazardovanie na úkor zodpovednosti, ktorú nemôže prebrať žiaden počítač.
Načo nám teda bude počitač? Bude bankou údajov a bude slúžiť na výmenu informácií, ktoré budú stále spracúvané našim starým milióny rokov sa vyvíjajúcim zhlukom nervových buniek a synapsií, ktoré si budeme musieť o to viac cibriť a informácie triediť, čím viac nám ich databázy poskytnú.

Ako by mali vyzerať elektronické zdravotné záznamy

Ako by teda mali vyzerať elektronické zdravotné záznamy, resp. chorobopisy, aby sme si rozumeli a aby sme z nich niečo mohli vyťažiť aj v budúcnosti? Napriek tomu, že si uvedomujeme všetko hore uvedené, vidíme už na kongresoch, ale aj v dennej praxi neželateľné interpretácie, ktoré vychádzajú z tzv. štruktúrovaných chorobopisov a rôznych skórovacích systémov. Lekár zaškrtáva prítomnosť alebo neprítomnosť nejakého znaku. Prestáva myslieť, aké sú medzi znakmi súvislosti. Potom klikne podľa množstva znakov na skóre. Na to, aby mu vyšiel obraz choroby, by musel naťukávať enormné množstvo znakov, z ktorých je 100 nepotrebných – ktoré nemajú veľkú váhu a možno z nich stačí 5 závažnych. (Príklad: V istom štruktúrovanom chorobopise sa hodnotilo skóre tonzilitídy podľa častosti príznakov. Išlo o teplotu, leukocytózu, ASO, schvátenosť, bolesti hlavy, krku, ťažkosti pri prehĺtaní, bolesti v kĺboch, únavu, bakteriologické vyšetrenie výteru atď. Pre lekára sú však potrebné tieto údaje len zriedka, stačí sa pozrieť do hrdla (na čo sa dnes niekedy už zabúda) a nález zväčšených, hyperemických tonzíl s čapmi stačí na diagnózu a rieši situáciu aj ekonomickejšie, s menšími časovými aj finančnými nárokmi. Monitorovaná bakteriologická situácia dokonca napomôže aj pri voľbe antibiotika. Takýchto príkladov kedy váha príznaku a znaku je dôležitejšia ako celý rad sprievodných – nediferencujúcich znakov je v medicíne množstvo. Ide teda o dôležité asociacie – klastre vysoko validných údajov a nie o všetky možné. Najmä v akútnej situácii je takéto rýchle rozhodovanie podľa typických (s patričnou váhou) obrazcov pre diagnózu mimoriadne dôležité.

Lekárova úvaha a váženie príznakov a znakov sa obyčajne cibrí dĺžkou jeho praxe. Počitač by mohol ako akýsi adaptívny lineárny neurón reagovať na nové podmienky, ktoré nastali v medicíne, napríklad vplyvom nových spôsobov liečby (menia sa príznaky, znaky aj priebeh ochorení a vznikajú nové indukované ochorenia, obraz typických chorôb napr. vplyvom cytostatík a kortikoidov a pod. je úplne iný) a vytvárať nové asociácie. Pozornosť lekára by sa dala prirovnať pozornosti šachového hráča, ktorý nesleduje len jednu figúrku ale celé pole vo vzájomných súvislostiach, je teda svojim spôsobom rozptýlená. Pri dlhodobom tréningu (desiatky rokov trvajúcej praxe si vytvára obrazce chorôb – z podstatných údajov, ktoré majú „váhu“ – a tieto potom rýchlo „vyhadzuje“ ako diagnózu a z nej odvodzuje terapeutický postup.

Diagnóza asistovaná počítačom

Preto by mal chorobopis ponúkať znaky, názvy symptómov definované v názvosloví, ktoré by síce upozornili lekára, že má o nich uvažovať, ale musel by z nich vyberať a vpisovať len zistené. Súčasne by ho to upozornilo na to čo zabudol vyšetriť. Tým, že uvádza len patologické nálezy – musí ich vpisovať, vytvorí podmienky na ďalšie spracúvanie chorobopisov – tvorbu asociácií a klastrov príznakov a znakov, ale aj laboratórnych nálezov príp. výsledkov iných pomocných vyšetrení, čím by sa znova mohlo prikročiť k váženiu symptómov pri definitívnom spracúvaní. Rovnako by sa dali hodnotiť reakcie na terapiu. To by potom umožnilo pri spracúvaní dôjsť aj k novým poznatkom a odlíšeniu podstatných údajov od nepodstatných. Tento systém by dovolil vytvoriť obrazce novovzniknutých chorobných stavov, ktoré by lekár vedel podľa asociácií zoradiť a určiť pravdepodobnosť výskytu príslušnej asociácie príznakov a znakov u jednotlivých diagnóz. Išlo by vlastne o niečo ako adaptívny lineárny neurón vo fáze učenia sa.

Príklad: ak uvážime, že betablokátory vo všobecnosti v izolovaných skupinách (bez súbežných chorôb) nepredlžujú prežívanie alebo blokátory vápnikových kanálov ho skracujú, neviem ako sa budú správať pri polymorbidite. Ak však budú tieto dáta uložené, spolu s laboratórnymi výsledkami a liečebnými zásahmi – umožnia utváranie asociácií získaných parametrov a po vytriedení aj klastre – t. j. skupiny, ktoré sa aj vzájomne patogeneticky ovplyvňujú a súvisia.
Vychádzame z premisy, že počitač nemá nahradiť lekára v jeho rozhodovacej činnosti, nemá brániť jeho mentálnej aktivite a už vôbec nie v jeho zodpovednosti. Veď aj keby ho nahradil, aký význam by to malo? Nemalo by to zmysel. Sám by totiž v zodpovednosti, rozhodovaní a láskavosti zakrpatel – prestal by sa vyvíjať. Preto budeme využívať najmä jeho pamäť a schopnosť kumulovať informácie, z ktorých budeme utvárať obrazce. Tak budeme zveľaďovať aj činnosť nášho najlacnejšieho, energeticky najekonomickejšieho počítača – ľudského mozgu s najkrajšími predstavami o jeho budúcnosti v ktorej využíva všetky synapsy (nielen 10 % svojich možností). Vznikne dokonalejšie vnímanie a chápanie, a to nielen súvislostí choroba–symptóm, choroba–účinok liečby, ale aj choroba a vesmírne súvislosti (pozri chronobiológia).
A na to potrebuje dobrú terminológiu aby si rozumel so všetkými pozemskými tvormi.

Typy elektronických zdravotných záznamov

Mohli by sa používať dva typy záznamov (records) – ambulantný a hospitalizačný (podrobnejší).
Čo získame z takýchto záznamov?
Ako by mal vyzerať hospitalizačný chorobopis
Preambula: Chorobopis by mal byť literárnym dielom detektívneho žánru, v ktorom lekár spočiatku hromadí anamnestické údaje, symptómy a znaky – výsledky fyzikálneho vyšetrenia, rôzneho významu, nadobúdajúce váhu často až vo vzájomných súvislostiach. Počas celého získavania dát by mal uvažovať o hlavnom cieli, ku ktorému rozhovor speje. Ani nahromadenie všetkých slov, ktorými daný jazyk oplýva, nemôže dávať zmysel. Len správne viazané slová môžu viesť k zmysluplnému záveru. Na konci príbehu už má byť jasné kto–čo je vrahom, ktorá kombinácia diagnostická, liečebná bola pre pacienta z hľadiska zdravotného (napr. počtom dní hospitalizácie) a ekonomického optimálna, resp. ktorý vzorec viedol k predĺženiu hospitalizácie alebo k letálnemu koncu. Všetky údaje by mal lekár ukladať už od začiatku s tým, že ani na chvíľu nestráca hlavný cieľ, dopátrať sa diagnózy a optimálnej terapie. Počas celého vyšetrovania by mal jasne rozlišovať váhu jednotlivých zistení, preverovať a oddeľovať dôležité od menej dôležitého resp. urgentné od chronického najmä v ambulantnom chorobopise. V tzv. štruktúrovanom chorobopise by lekár nemal nikdy zaškrtávať pozitívne výsledky. To priam núti k „vypínaniu mozgu“ (sú už bohaté skúsenosti).
Naopak, mal by vpisovať len patologické nálezy, t. j. aké mu záznam ponúka, resp. na čo ho upozorňuje – angl. recall = ?) a v akútnej časti aj normálne nálezy napr. EUPNOE.
Preto by mal mať chorobopis časť akútnu, pri ktorej sa rozhoduje o prijatí alebo neprijatí resp. o vážnosti jeho stavu a urgentnosti riešenia a časť podrobne rozpracovanú, kde sa už utvárajú podklady na interdisciplinárne konzultácie a na hromadenie faktov.
Pri dnešnej demografickej štruktúre obyvateľstva, kde je polymorbídny pacient najčastejším a najmenej preskúmaným pacientom, by bolo utvorenie diagnosticko-terapeutických klastrov mimoriadne významné. Málo vieme o interakciách liekov podávaných pri viacerých chorobách, o terapeutických prioritách, o vplyve viacerých diagnóz na prognózu a o dôsledkoch polypragmázie na farmakoekonomiku a organizáciu zdravotníckej služby vôbec.
Napriek týmto požiadavkám by však nemal byť chorobopis neprimerane rozsiahly aby ho lekár mal čas vyplniť, ale musí pritom obsahovať všetky podstatné anamnestické údaje a výsledky fyzikálneho vyšetrenia. Ako vidno je to úloha neľahká.

Návrh hospitalizačného chorobopisu

Každý opísaný údaj by mal byť zastúpený v SNOMED CT a využiteľný na klinickú interpretáciu. Počet odporúčaných (ponúkaných – angl. recall) údajov by mal byť únosný pre klinického pracovníka, ktorý vždy zápasí s nedostatkom času. Vybrané by mali byť len tie údaje , ktoré majú klinicky významnú váhu.
Každá kolónka má časť spomeň si (recall = ?) a časť vpíš (write = V) príslušný termín, ktorý zodpovedá nálezu a terminológii SNOMED CT.
Údaje v spomeň si (?) by mali vrátiť lekára k pacientovi, ak si zabudol všimnúť niektorú pripomienku alebo ku knihe ak nevie klinicky interpretovať pozitívny patologický nález. V kolónke vpíš uvádza anglicky, latinský alebo slovenský názov príslušného znaku.
Anamnéza:
• Terajšie ochorenie (TO): dôvod prijatia
? musí vždy obsahovať aj údaj o:bolesti (lokalizácii, vyžarovaní), chuti do jedenia, dyspnoe, nauzei, vracaní, stolici, poklese váhy, močení, dýchavici, kašli a vykašliavaní, íntolerancii námahy, svalových kŕčoch v pokoji (prítomnosť hyperpnoe pri septickom ložisku).
Ostatné údaje sa podľa zdravotného stavu doplňujú prípadne neskôr.
• Osobná anamnéza (OA):
Prekonané choroby, úrazy, operácie :chronologicky
menarche, menopauza, potraty, pôrody, pôrodné hmotnosti detí
Matrimoniálna anamnéza
Profesionálna anamnéza – chronologicky.
Diétne návyky (obľúbené–preferované jedlá – grilované, preprážané, červené mäsá, údeniny, tuky), vláknina (zelenina, ovocie)
Lieková anamnéza:
Intolerancia liekov a potravy
Alkohol (kvantifikovať)
Nikotín: (kvantifikovať)
Iné drogy: (kvalifikovať a kvantifikovať)
• Rodinná anamnéza – podľa možností ascendentná, descendentná aj horizontálna
? nádory, porfýria – úmrtia v perioperačnom období, hypertenzia, polycystické choroby, neurofibromatóza a metabolické choroby.
Status praesens generalis (akútna časť)
Vedomie:
? jasné, somnolencia, sopor, kóma, kvalitatívne poruchy (halucinácie, delírium, stupor, absencie)
Vpíš:
Dýchanie :
? eupnoe, hyperpnoe, tachypnoe, periodické (Cheyneovo–Stokesovo, Biotovo), odfukuje len jedným kútikom, kútik poklesnutý, nazolabiálna brázda vyhladená,
Vpíš:
Pokožka :
? suchá, primerane vlhká, spotená, bledá, café au lait, ikterus, rubeosis, cyanóza centrálneho al. periférneho. typu, znaky po vpichoch, eflorescencie (naevi aranaei – spider angioma), seboroické névy, melanómové, lentigo, akrochordon – skin tags, cornu cutaneum, bazaliómy, herpetiformné, petechie, sufúzie, seborea – cysty; exantém – morbiliformný, rubeola, skarlatinózny, varičeliformný
Vpíš:
Výživa:
? nadmerná, primeraná, znížená
Výška: Hmotnosť:
Chôdza:
? široká báza, cirkumdukcia jednej končatiny, vrávoravá, krívanie, šúchavá, neschopný chôdze ( zlomenina, paréza)
Vpíš: normálna alebo jednu z patologických .
Postoj:
? Rombergov test I – IV (titubácie, pád k strane, dozadu), zmena pri otočení o 360° (vrávoranie)
Vpíš: bez titubácií alebo patologický nález.
Poloha: aktívna, pasívna, vynútená – ortopnoe, bolesťou, zlomeniny, hernie disku, pleurits
Vpíš: normu alebo patologický nález.
P: TK: P/TK – systolický – šokový index – nad 1,0 D/min T.:
Status praesens localis:
• Hlava:
? bez znakov traumy, palpačne bez deformít, patologická alopecia (po infekcii, cytostatikách), alopecia areata, poklopová citlivosť,
Nos, uši – výtok (hnis, krv), obočie (výpad laterálne),
Oči:
? konjugované deviácie bulbov, plávanie bulbov, spojovky, hyperemické, hnis, hordeolum (akútne, chronické), subkonjunktiválne krvácanie, chalazion,
Zrenice: reakcia na svetlo, akomodáciu, anizokoria, izokoria,
Vpíš: normu – izokoria, bez patologického nálezu al. negatívny, príp. pozitívny nález uvedený vyššie.
Inervácia n. VII – periférna (Bellov sy) alebo centrálna paréza; výstupy n. V. – bolestivosť,
jazyk plazí s deviáciou – na stranu; n. XII – hltanové oblúky asymetrické – pokles; n. IX, opuch (kokaín)
Vpíš: negatívny al. patologický
Ústna dutina:
? chrup: defektný, sanovaný, adencia, protéza parciálna, kompletná, enantém, afty, ulkusy, soor, nádory , pigmentácie – grafitové škvrny, jazyk – makroglosia (amyloidóza, akromegália, atrofia polovice jazyka (n. hypoglossus), sliznica jazyka – hyperemická, papily vyhladené, periorálne pigmentácie, rhagas anguli oris
Vpíš: negat.. al. patol.
• Krk:
? šija voľne pohyblivá, oponuje, (Brudzinski – reakcia HK a DK zohnutím)), uzliny hmatateľné, bolestivé, nebolestivé, ojedinelé, pakety, iugulárne žily: zvýšene plnené, hepatoiugulárny reflux, pulzácia vén, a. karotis – nerovnaké príp. chýbajúce pulzácie jednostranne, štítna žľaza zväčšená, difúzne, nodózna, mäkká, tvrdá
Vpíš: negat. resp. patol. horeuvedené
• Hrudník:
? asymetrický, (retrakcia? jazvy? po operácii?, traume?), prsníky asymetria, hmatateľné tuhšie uzly, papilla mammae vtiahnutá, axilárne uzliny, areola papillae – pigmentácia výraznejšia?
Uder hrotu miesto, palpácia (vír?), axilárne uzliny
• Srdce: akcia, ozvy (rázštep, zdvojenie, galop), akcentácia. I. ozvy ( hypovolémia, mitrálna stenóza), II. ozvy (punctum maximum), (pulmonálna al. systémová hypertenzia, AS), šelest –systolický, diastolický, punctum maximum –, medzirebrie, medzilopatkami? Vysokofrekvenčný, nízkofrekvenčný?
Vpíš:
Pľúca:
? dýchanie, čisté, vezikulárne, bronchiálne, amforické, oslabené, vedľajšie fenomény, prízvučné krepitácie, vlhké fenomény – chrôpky neprízvučné, obojstranné – stáza, jednostrannné – bronchektázie?, piskoty – lokalne? – difúzne?
Poklop: hypersonórny, bubienkový (PNO), stemnenie – výpotok, pneumonický infiltrát, fremitus – výrazný, oslabený,
Vpíš: bez nálezu patologického al. uvedenú patol.
Brucho:
? symetria, hernie (umbilikálna, ingvinálna, skrotalna, reponibilná, ireponibilná, bolestivá), paraumbilikálna venózna kresba, strie – ružové – červené, dychová vlna – prechod,
palpačne hepar, povrch, tuhosť, hepatojugulárny reflux, lien zväčšenie, bolestivosť, hmatateľná rezistencia, défense musculaire difúzny, alebo len v určitej oblasti (cholecystitis),
Vvpíš:
Končatiny:
? Dolné končatiny (DK): symetria, opuchy, sfarbenie končatiny, extrémna bledosť, bolestivosť pri palpácii, zatvrdliny v svale, Lovenberg, pulzácie tepien, pohyblivosť, lymfatické uzliny, Mingaziniho príznak na HK, DK, Barreho príznak IV, Lewisov príznak,
Vpíš: príp.. negat., ochlpenie,
Horné končatiny (HK): Mingaziniho príznak, nechtové zmeny (priečne brázdovanie, drápovité nehty, „splinter“ hemorágie subungválne, tĺčikovité prsty, bodkovanie (dotty pits) a priečne brázdovanie nechtov, lámave nechty, koinylonychia, vymiznutie belavého polmesiačika (lunuly) v nectovom lôžku (splynutie farieb), onychomykózy na DK,
Chrbtica:
? poklop na processus spinosi – bolestivosť, tlak dlaňou na chrbticu, bolesť pri predklone, Lassègueov príznak, Thomayerova vzdialenosť (pri predklone bez ohnutia kolien) – cm,
Vpíš: neg., resp. pozit.
Anus: kondylómy, výrazná perianálna pigmentácia, nodi haemorrhoidales,
Indagácia: stolica prítomná, neprítomná, meléna, krv, sfinkter hypertonický, atonický
Primodiagnóza :
Odporúčané laboratórne a pomocné vyšetrenia:
Aútna terapia:
Doplňujúce vyšetrenia:
Dátum
Druh vyšetrenia
V závere: vyšetrenie, ktoré samotné viedlo k dg.
Doplnená terapia:
Farmakoekonomická súvaha*
Hodnotenie ošetrovania pacientom: spokojný, nespokojný s kým, čím (dôvod), X
Záverečné diagnózy
Počet dní hospitalizácie
Objektívny výsledok (outcome)**
Prognóza**
Odporúčaná liečba.
––––––––––––––––-
Vysvetlivky: *nedostáva pacient, **slúži na vyhodnocovanie v budúcnosti.
Chorobopis je zostavený tak, že po správnom doplnení údajov (predpoklad, že si vyšetrujúci lekár všimne všetko na čo je upozornený – v „recall“), by mal skúsený lekár, s dostatočnými vedomosťami, uskutočniť v 95 – 98 % správnu primodiagnózu aj bez toho, aby sa na pacienta pozrel, čo by malo aj z forenzného hľadiska značný význam.

31. júla, 2008